Medizincontrolling 2.0 – Wer schafft die 5%-Prüfquote und wie?

Die Daten des GKV-Spitzenverbandes zeigen für jedes Quartal regelmäßig die Prüfquote für alle Kliniken in Deutschland auf. Seit dem Jahr 2022 sind die Prüfquoten der Kliniken auch mit Strafzahlungen verbunden. Das bedeutet, dass zur Erlösminderung infolge eines§275c SGB V-Gutachtens mit negativem Ausgang eine Strafzahlung zu leisten ist. Die Höhe der Prüfquote ist für jedes Quartal variabel, die Berechnungsgrundlage bildet dabei die Beanstandungsquote des jeweils vorletzten Quartals.

Die Datenanalyse zeigt, dass immer mehr Kliniken eine Prüfquote von maximal 5% der abgerechneten Fälle erreichen – für diese Kliniken sind somit keine Strafzahlungen bei negativen Gutachten des Medizinischen Dienstes fällig. Es zeigt sich jedoch auch, dass nicht alle Kliniken in gleichem Maße hiervon profitieren. Kliniken mit mehr als 800 Betten weisen häufiger eine Prüfquote von mehr als 5% auf.

Fällt es in Kliniken mit weniger als 800 Betten leichter, die PatientInnen-Ströme klinisch und administrativ effizienter zu steuern?

Ein nachhaltiges Prüfquotenmanagement zielt auf die Vermeidung von Prüffällen ab. Ziel ist es, den Bearbeitungsaufwand und gleichzeitig das Erlösrisiko zu minimieren. Aus Sicht der Autorin gibt es für ein effizientes Prüfquotenmanagement fünf maßgebliche Ansatzpunkte bzw. Einflussfaktoren:

1. Fallbegleitendes Kodieren – hohe Dokumentationsqualität mit Verweildauersteuerung und zeitnahem Fallabschluss
2. Verlässliche Prozesse und Strukturen schaffen – durch die interprofessionelle Zusammenarbeit Doppelarbeit und Informationsasymmetrien vermeiden
3. Digitaler Informationsaustausch – Informationen stehen allen StakeholderInnen zur Verfügung, die Daten sind transparent, verlässlich und jederzeit einsehbar
4. Operativ-strategisches Berichtswesen – die richtigen Kennzahlen der Behandlung ermöglichen die Steuerung während des stationären Aufenthalts
5. Prüffälle bearbeiten – durch die optimale Organisation der abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit zwischen Medizincontrolling, Buchhaltung und Abrechnung sind alle Anfragen und Prüffälle stets im Blick und zeitnah in Bearbeitung; die Bearbeitung erfolgt auf digitalem Weg

Effiziente Strukturen mit Entlastung des knappen Fachpersonals – eine Win-Win-Situation die mittel- und langfristig maßgeblich zur Erlössicherung beiträgt.

Der Handlungsbedarf ist hoch: Zum 01.01.2022 wurden die Strafzahlungen eingeführt. Die Entwicklung der Prüfquote in den Jahren 2021 und 2022 zeigt ein Rückzahlungsvolumen von mindestens 40 Mio. € (Kliniken mit einer Prüfquote von 10% bzw. 15%; berücksichtigt wurde der Mindestansatz der Strafzahlungen gemäß § 275c Abs. 2 und 3 SGB V, Datengrundlage „Statistische Auswertungen zur Abrechnungsprüfung“ des GKV-Spitzenverbands).

ZEQ unterstützt Sie gerne beim Aufbau eines effizienten Prüfquotenmanagements:
Wir finden mit Ihnen die relevanten Ansatzpunkte für Ihre Klinik. Wir sind an Ihrer Seite bei der Weichenstellung zu einer verlässlichen und nachhaltigen Erlössicherung – sprechen Sie uns an.