Die Fakten zur wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser in Deutschland sind deutlich: jedes zweite Krankenhaus schreibt rote Zahlen. Die vielzitierte Kosten-Erlös-Schere ist weit aufgespannt, ein Ende ist (noch) nicht in Sicht. Die Ursachen und Folgen dieser Entwicklung sind vielfältig:
- die Fördermittel der Bundesländer für die dringend benötigten Investitionen der Krankenhäuser sind seit langem rückläufig, es besteht ein Investitionsstau von über 70 Milliarden Euro
- die internen Prozesse in Krankenhäusern haben an etlichen Stellen noch Effizienzpotenziale, insbesondere in Hinblick auf ein verweildauerorientiertes Entlassungsmanagement und ein einheitliches Belegungsmanagement
- die Krankenhauslandschaft leidet immer noch an Überkapazitäten. Die Krankenhauspläne werden auf Basis einer 85%-Auslastung der Betten kalkuliert, in der Realität lag 2011 die Auslastung bundesweit bei knapp über 77%. Für das einzelne Krankenhaus bedeutet eine niedrige Auslastung bei hohen Vorhaltekosten ein weiteres Auseinanderdriften der Kosten-Erlös-Schere
- im Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern um Patienten bzw. zur Erhöhung der Auslastung von Kapazitäten kommt es seit einiger Zeit zu einer Mengendynamik in verschiedenen Leistungsbereichen, die doch einige Fragen bezüglich der tatsächlichen Notwendigkeit bestimmter Eingriffe aufwirft
Mein Kollege Rüdiger Herbold hat in einem seiner früheren Blogbeiträge bereits die Potenziale von Kosteneinsparungen und Erlössteigerungen benannt. Dabei wurde deutlich, dass der wesentlich größere Hebel zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit auf der Erlösseite liegt. In vielen unserer Blogs widmen wir uns den internen Prozessen in den Krankenhäusern. Welche konkreten Möglichkeiten bestehen darüber hinaus für das Krankenhaus, auf der Erlösseite effektiv Veränderungen zu erreichen? Im Folgenden möchte ich einige der Ansatzpunkte darstellen, die Krankenhäuser in Ihre (geo-)strategischen Überlegungen einbeziehen sollten:
a) Konzentration auf die Grenzgebiete des Einzugsgebietes: typischerweise definiert ein Radius von 20 KM um ein Krankenhaus das klassische Einzugsgebiet. Auch die Krankenhausplanung basiert auf dieser Annahme und Studien belegen, dass die Patientenpräferenz für ein Krankenhaus maßgeblich auch von dieser Entfernung abhängt. Ein normales Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung im ländlichen Raum (Unter- oder Mittelzentrum) ohne größeren Wettbewerb innerhalb dieses Radius sollte sich daher weniger auf das Kerngebiet als vielmehr auf den Rand seines Einzugsgebietes konzentrieren. Die Motivation dahinter ist einfach: Gerade in diesen Randgebieten ist die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten sich ggf. auch für einen Wettbewerber entscheiden, der ebenfalls 20 km entfernt ist, am größten. Gehen hier Patienten verloren, schrumpft das Einzugsgebiet und Tür und Tor für den Wettbewerber sind geöffnet. Konkrete Maßnahmen in diesem Handlungsfeld können sein:
- Festigung der Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Praxen in diesen Randgebieten (siehe Abbildung unten)
- Unterstützung und Förderung von Krankenhausärzten, die sich niederlassen wollen, dies in diesen Gebieten zu tun
b) Ausweitung des Einzugsgebiets nur über Spezialisierung: Auch diese Empfehlung basiert auf der Empirie, dass Patienten für bestimmte, hoch spezialisierte Leistungen einen längeren Weg in Kauf nehmen. Das heißt im Umkehrschluss, dass die "normalen" Leistungen in einem Umfeld von über 20 KM nicht zu vermarkten sind (Die „Gallen-OP gibt´s an jeder Ecke“). Es geht überregional um die Darstellung der außergewöhnlichen Leistungen eines Krankenhauses, die für die Patienten dort interessant sind. In Analogie zu Punkt a) kann das Krankenhaus im Zentrum z.B. mit anderen Krankenhäusern im Verbund oder mit Partnerkrankenhäusern zusammenarbeiten und bestimmte Leistungen vor Ort anbieten. Einige Krankenhausverbünde haben dieses Modell bereits erfolgreich umgesetzt: der Arzt kommt zum Patienten und operiert z.B. im kleineren Krankenhaus an festen Tagen. Für den Patienten liegt der Vorteil der wohnortnahen Versorgung auf der Hand, aus Sicht des Krankenhauses kann das Einzugsgebiet stabilisiert und ggf. sogar nach und nach ausgeweitet werden.
c) Sektorübergreifendes Case Management: mehr und mehr Krankenhäuser gehen den Weg und konzentrieren ganze Gesundheitszentren auf ihrem Campus oder in ihrem Netzwerk. Auch dies kann im ländlichen Raum eine Erfolg versprechende Strategie sein. Alles aus einer Hand bzw. alles an einem Ort ist hier die Devise. Was die Politik schon lange fordert kann hier umgesetzt werden. Auf einem Gesundheitscampus finden sich Facharztpraxen, die das Krankenhaus alleine nicht hat, Polikliniken, ambulante (und stationäre) Reha, Prävention und Pflegeeinrichtungen. Das Krankenhaus nimmt hier eine zentrale Rolle ein und übernimmt das Case Management über die Versorgungssektoren hinweg. Sämtliche patientenbezogenen Vorgänge und Maßnahmen liegen in der Steuerung des Krankenhauses, das an zentraler Stelle den Überblick behält. Auf der einen Seite können so wichtige Zuweiserströme ins Krankenhaus gesichert werden, auf der anderen Seite erhöht sich die Versorgungsqualität in vielerlei Hinsicht. Die Formen der Kooperationen sind dabei vielseitig: von engen gesellschaftsrechtlichen Verflechtungen über die gemeinsame Finanzierung und Nutzung von Großgeräten bis hin zu losen Kooperationen ist alles denkbar. Besonders im ländlichen Raum mit niedriger Bevölkerungsdichte und aussterbender Arztpraxenlandschaft kann hier ein wichtiges Alleinstellungsmerkmal entwickelt werden.
d) Nicht auf jeden Zug aufspringen: während die o.g. Punkte insbesondere im ländlichen Raum von Bedeutung sind, gibt es in Ballungsgebieten ganz andere Herausforderungen. Im Umkreis von 50 KM um Frankfurt am Main beispielsweise finden sich derzeit 20 Brustkrebszentren. Es drängt sich die Frage auf, ob hier nicht eine Sättigung des Marktes für Brustkrebspatientinnen erreicht ist oder mit anderen Worten „der Kuchen verteilt ist“. Die niedergelassenen Ärzte, die derzeit immer noch der wichtigste Entscheidungshelfer zur Auswahl eines Behandlungszentrums sind, konzentrieren sich bereits auf die relevanten Zentren. In diesem Sinne ist es für Krankenhäuser nicht mehr empfehlenswert, ein weiteres Zentrum unter vielen zu gründen. Der Aufwand ist erheblich und die Kraft hierfür sollte besser für die Entwicklung anderer innovativer Leistungen genutzt werden. Auch hier ist die unter b) genannte Spezialisierung eine vielversprechende Option.
Die vorgestellten Ansatzpunkte sind natürlich nur einige Beispiele für mögliche Strategien. Die Wahl der richtigen Maßnahmen wird maßgeblich durch das natürliche Umfeld einer Klinik, dem Wettbewerb, ihr Leistungsspektrum und vieles mehr beeinflusst.
Gefördert und beschleunigt werden dürften diese Stoßrichtungen vor allem durch die Qualitätsberichterstattung. Public Reporting kann ein Megatrend werden, dies zeigen die Expertenmeinungen. Bis Patienten sich dieser Informationen bedienen, um ein Krankenhaus zu wählen, dürfte noch einige Zeit vergehen. Die Daten, die hier veröffentlicht werden, sind aber schon heute nicht zu unterschätzen. Die Krankenkassen werden die gewonnene Transparenz nutzen, um Selektivverträge abzuschließen und damit ebenfalls mehr Einfluss auf die Patientenströme in die Krankenhäuser nehmen – von den umstrittenen „pay-for-performance-Modellen“ ganz zu schweigen. Dennoch, die Möglichkeit, über die Qualitätsdaten insbesondere die Expertise in spezialisierten Leistungen auszuweisen, sollte von den Krankenhäusern unbedingt genutzt werden.
Letzten Endes bedeuten diese Beispiele und Entwicklungen, dass sich Krankenhäuser mehr denn je über ihre strategische Ausrichtung im Klaren sein müssen. Während viele Krankenhäuser bereits intensiv an wirtschaftlichen Prozessen und den Sachkosten arbeiten, hat die Entwicklung eines bedarfsgerechten medizinischen Profils bei den Geschäftsführungen und den medizinisch Verantwortlichen noch nicht die Bedeutung erlangt, die ihr gebührt.
